- « Laser » ne veut pas dire « chirurgie de la vue » : il existe plusieurs lasers, pour des organes et des buts différents.
- Corriger la vue : laser excimer + femtoseconde (LASIK, SMILE, PKR).
- Traiter une maladie : laser de la rétine, laser YAG (capsule, iris), lasers des paupières.
- La cataracte se fait aux ultrasons, pas au laser — le laser n'y est qu'une option, non nécessaire.
Un laser, qu'est-ce que c'est au juste ?
Un laser est un faisceau de lumière concentrée, d'une longueur d'onde précise. Selon son réglage, il peut découper, sculpter, coaguler (« souder ») ou perforer un tissu, avec une précision de l'ordre du micron. C'est cette polyvalence qui explique qu'un même mot recouvre des appareils si différents : ce n'est pas le laser « en général » qui compte, mais quel laser, sur quel tissu, pour quoi faire.
En ophtalmologie, on peut les classer en deux grandes familles : ceux qui corrigent la vue (chirurgie réfractive) et ceux qui traitent une maladie de l'œil. Ce sont des mondes distincts.
Surface de la cornée — photo-ablation qui remodèle la courbure (PKR, LASIK, SMILE).
Dans l'épaisseur de la cornée — découpe le capot ou le lenticule.
Au fond de l'œil — coagule la rétine (déchirures, diabète).
Derrière l'implant (capsule) ou sur l'iris — cataracte secondaire, iridotomie.
Angle irido-cornéen — facilite l'évacuation de l'humeur aqueuse (trabéculoplastie).
Peau des paupières et surface — laser CO₂, traitements de surface.
Les lasers de la chirurgie réfractive
Ce sont les plus connus du grand public. Ils remodèlent la cornée pour corriger myopie, hypermétropie et astigmatisme — c'est la chirurgie réfractive. Deux lasers y travaillent, souvent ensemble :
Laser excimer
Il sculpte la surface de la cornée au micron près, en vaporisant des couches infimes de tissu pour en changer la courbure. C'est lui qui réalise la correction proprement dite en LASIK et en PKR.
MyopieHypermétropieAstigmatismeLaser femtoseconde
Un laser de découpe d'une extrême précision, à l'intérieur même de la cornée. Il crée le capot du LASIK, ou le petit lenticule du SMILE. Tout-laser, sans lame.
Capot du LASIKLenticule du SMILEPour le détail de ces techniques, voir notre dossier comment le laser corrige la vue.
Les autres lasers de l'œil
Ceux-là ne corrigent pas la vue : ils soignent. Ce sont des gestes le plus souvent réalisés en consultation, sans bloc opératoire, qui ont transformé le traitement de nombreuses maladies oculaires.
Laser de la rétine
Il agit au fond de l'œil, en « soudant » la rétine ou en traitant ses vaisseaux anormaux. C'est un outil majeur de la rétine : on « borde » une déchirure pour prévenir le décollement, on traite la rétinopathie diabétique proliférante, ou certaines occlusions. Réalisé en consultation, après une goutte d'anesthésiant et la pose d'un verre.
Déchirure rétinienneRétinopathie diabétiqueLésions périphériquesLaser YAG
Il découpe à l'intérieur de l'œil sans aucune incision. Deux usages très fréquents :
• La cataracte secondaire — après une opération de la cataracte, la fine membrane (capsule) qui tient l'implant peut se voiler avec le temps. Le YAG l'ouvre en quelques minutes, en consultation, sans douleur : la vision redevient nette.
• L'iridotomie — il crée un minuscule orifice dans l'iris pour rétablir la circulation du liquide intraoculaire, afin de prévenir ou traiter le glaucome par fermeture de l'angle.
Cataracte secondaireIridotomie · glaucomeLasers du glaucome
Au-delà de l'iridotomie YAG, d'autres lasers aident à faire baisser la pression de l'œil dans le glaucome : la trabéculoplastie stimule l'évacuation naturelle du liquide intraoculaire, souvent en complément des collyres.
Glaucome à angle ouvertPression oculaireLasers des paupières & de la surface
Certains lasers traitent la peau des paupières et la surface oculaire : retrait de petites lésions bénignes de la paupière, traitements à visée fonctionnelle ou esthétique péri-oculaire, ou prise en charge de certaines causes de sécheresse et de dysfonctionnement des glandes. Les indications sont précises et toujours posées après examen.
Lésions de paupièreSurface oculaireLa cataracte ne s'opère pas « au laser »
C'est l'une des confusions les plus répandues, et il est important de la lever. Beaucoup de patients arrivent persuadés que « la cataracte se fait au laser ». Ce n'est pas le cas.
La chirurgie de la cataracte repose sur la phacoémulsification : par une micro-incision de 2 mm, une fine sonde émet des ultrasons qui fragmentent puis aspirent le cristallin opacifié. L'implant est ensuite glissé à sa place. Ce sont donc des ultrasons, pas un laser, qui réalisent l'essentiel du geste.
Il existe bien, et peut réaliser certaines étapes de l'opération (les incisions, l'ouverture de la capsule, une pré-fragmentation du cristallin). Mais : il ne remplace pas les ultrasons, qui restent nécessaires pour retirer le cristallin ; et surtout, il n'a pas démontré de bénéfice sur le résultat visuel ni sur la sécurité par rapport à la phacoémulsification classique. Il n'est donc nullement nécessaire : l'immense majorité des cataractes sont opérées, partout dans le monde et avec d'excellents résultats, aux ultrasons.
En revanche, après l'opération, un laser YAG peut intervenir pour traiter une éventuelle cataracte secondaire (voir plus haut) — mais c'est un geste différent, ultérieur, et qui ne concerne pas tout le monde. Pour tout savoir sur l'intervention, voir notre page la chirurgie de la cataracte.
Ce que les patients demandent le plus
Tous ces lasers, c'est le même appareil ?
Non, ce sont des machines différentes, avec des longueurs d'onde et des réglages propres à chaque usage. Un laser de la rétine n'a rien à voir avec un laser réfractif ou un YAG.
Le laser remplace-t-il toujours le bistouri ?
Souvent il l'évite (réfractif, YAG, rétine), mais pas toujours : la cataracte reste une chirurgie aux ultrasons, et de nombreuses interventions se font encore par voie chirurgicale classique.
Un traitement laser de la rétine guérit-il définitivement ?
Il sécurise ou stabilise (ex. border une déchirure, traiter le diabète), mais la maladie de fond doit continuer d'être surveillée et prise en charge.
Pourquoi me propose-t-on un laser YAG des années après ma cataracte ?
Parce que la capsule qui tient l'implant s'est opacifiée — c'est la cataracte secondaire. Le YAG l'ouvre en quelques minutes et la vision redevient nette. C'est fréquent et bénin.
Chirurgien réfractif et de la cataracte, le Dr Mazharian manie au quotidien les différents lasers de l'œil et tient à en expliquer clairement les rôles — pour des patients informés et sereins.