Quand envisager une greffe ?
La cornée est la première lentille de l'œil : un dôme transparent qui doit rester à la fois clair et régulier pour bien voir. Une greffe de cornée — ou kératoplastie — consiste à remplacer le tissu cornéen malade par une cornée saine prélevée sur un donneur. On l'envisage lorsque la vision est durablement compromise et que lunettes, lentilles ou autres traitements ne suffisent plus.
Les grandes indications se regroupent en deux familles, qui orientent directement le choix de la technique :
- Une cornée qui a perdu sa transparence — cicatrice (taie) après infection ou traumatisme, dystrophie héréditaire, opacité ancienne.
- Une cornée qui a perdu sa forme ou son équilibre en eau — kératocône très évolué, dégénérescence pellucide, ou œdème chronique par défaillance de l'endothélium (dystrophie de Fuchs, kératopathie bulleuse).
La grande révolution des vingt dernières années est le passage de la greffe « totale » à la greffe sélective : plutôt que de remplacer toute l'épaisseur de la cornée, on ne remplace que la couche atteinte. Résultat : moins de risques, une cicatrisation plus rapide et un risque de rejet nettement réduit.
Le choix de greffer, et de la technique, repose sur un bilan complet : acuité, topographie et tomographie cornéennes, comptage des cellules endothéliales, examen à la lampe à fente. C'est l'analyse de la (ou des) couche(s) atteinte(s) qui dicte la stratégie.
Une cornée en cinq couches
Comprendre la greffe, c'est d'abord comprendre que la cornée n'est pas un bloc uniforme : c'est un empilement de couches, chacune avec son rôle. La couche atteinte détermine la greffe.
De la surface vers l'intérieur
L'épithélium protège et se régénère. Le stroma, le plus épais, donne sa forme et sa solidité. À l'arrière, l'endothélium pompe l'eau en permanence pour garder la cornée transparente — ses cellules ne se renouvellent pas.
Trois grandes familles de greffe en découlent, selon ce que l'on remplace : toute l'épaisseur (transfixiante), les couches antérieures en gardant l'endothélium (DALK), ou seulement la couche profonde (greffes endothéliales).
La kératoplastie transfixiante
C'est la greffe « historique » : on remplace la cornée sur toute son épaisseur, de l'épithélium à l'endothélium. Un disque de cornée malade est découpé puis remplacé par un greffon de même diamètre, suturé par un fil très fin (souvent en surjet), qui restera plusieurs mois à plusieurs années.
On remplace tout, on suture
Le greffon de pleine épaisseur est maintenu par un fil très fin. La suture assure la solidité le temps de la cicatrisation, mais elle induit aussi un astigmatisme qu'il faudra gérer ensuite.
Dans quels cas ?
- Cicatrices ou opacités traversant toute l'épaisseur de la cornée
- Kératocône très avancé avec cicatrice centrale (notamment après un épisode d'hydrops)
- Échec d'une greffe antérieure ou atteinte combinée des couches superficielles et profondes
Très efficace, la greffe transfixiante reste la solution des atteintes les plus profondes. Mais comme elle remplace aussi l'endothélium, elle expose davantage au rejet et impose une récupération visuelle plus longue. Quand c'est possible, on lui préfère désormais une greffe sélective.
La greffe lamellaire profonde — DALK
La DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) remplace les couches antérieures de la cornée — épithélium, membrane de Bowman et la quasi-totalité du stroma — tout en conservant l'endothélium du patient, sa couche profonde, si celui-ci est sain. C'est la greffe de choix quand la maladie épargne l'arrière de la cornée.
On garde l'endothélium sain
En préservant la couche profonde du patient, la DALK supprime le risque de rejet endothélial — la forme de rejet la plus redoutée — et laisse un globe oculaire plus solide.
Dans quels cas ?
- Kératocône évolué sans cicatrice profonde, avec un endothélium sain
- Taies et cicatrices antérieures (post-infectieuses, post-traumatiques) n'atteignant pas l'endothélium
- Certaines dystrophies stromales
La DALK est techniquement plus délicate que la greffe totale : il faut décoller le stroma au plus près de l'endothélium sans le percer. Mais le jeu en vaut la chandelle : en gardant les cellules du patient, on protège durablement la greffe.
Les greffes endothéliales — DMEK & DSAEK
À l'inverse de la DALK, les greffes endothéliales ne remplacent que la couche la plus profonde : l'endothélium défaillant et la membrane de Descemet qui le porte. Tout l'avant de la cornée du patient est conservé. C'est la révolution du traitement de la dystrophie de Fuchs et de la kératopathie bulleuse.
Une lamelle fine, posée par une bulle d'air
Le greffon, ultrafin, est introduit par une micro-incision puis plaqué contre la cornée par une bulle d'air — sans aucune suture. Le patient reste allongé sur le dos quelques heures, le temps que la lamelle adhère.
DMEK et DSAEK : quelle différence ?
Les deux remplacent l'endothélium ; elles diffèrent par l'épaisseur du greffon.
- DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) — on ne transplante que la membrane de Descemet et son endothélium, soit une lamelle de quelques microns. Récupération visuelle la plus rapide et la plus complète, risque de rejet le plus faible. Geste exigeant car le greffon est extrêmement fin et fragile.
- DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) — le greffon emporte aussi une fine épaisseur de stroma postérieur. Plus épais, donc plus facile à manipuler ; récupération un peu plus lente et légèrement moins « parfaite » qu'en DMEK. Utile dans les yeux complexes.
Comparer les techniques
Aucune technique n'est « meilleure » dans l'absolu : la bonne greffe est celle qui remplace exactement la couche atteinte, ni plus, ni moins.
| Technique | Couche(s) remplacée(s) | Indications types | Récupération | Risque de rejet |
|---|---|---|---|---|
| Transfixiante | Toute l'épaisseur | Cicatrices profondes, kératocône très avancé, reprise de greffe | Longue (12–18 mois), fil de suture | Plus élevé |
| DALK | Couches antérieures (endothélium conservé) | Kératocône, taies antérieures, dystrophies stromales | Intermédiaire | Pas de rejet endothélial |
| DSAEK | Endothélium + fine lamelle de stroma | Fuchs, kératopathie bulleuse, yeux complexes | Quelques mois, sans suture | Faible |
| DMEK | Endothélium + membrane de Descemet seuls | Fuchs, kératopathie bulleuse | Rapide (quelques semaines), sans suture | Très faible |
Le don de cornée
Toute greffe repose sur un don. Les cornées proviennent de donneurs décédés et sont préparées par des banques de cornées agréées, qui les contrôlent (transparence, comptage des cellules endothéliales, absence de maladie transmissible) et les conservent jusqu'à l'intervention.
La cornée est un greffon particulier : peu vascularisée, elle se prête bien à la transplantation et ne nécessite pas de « compatibilité » sanguine comme d'autres organes. C'est l'une des greffes les plus pratiquées et les mieux tolérées au monde — mais elle dépend entièrement de la générosité des donneurs.
Selon la technique prévue, la banque prépare le greffon adapté : disque pleine épaisseur pour une transfixiante, lamelle antérieure pour une DALK, fine couche endothéliale pré-découpée pour une DMEK ou une DSAEK.
Suites opératoires & rejet
La greffe de cornée se déroule le plus souvent en ambulatoire. Les suites dépendent de la technique : récupération de plusieurs mois et fils à gérer après une transfixiante, retour visuel souvent rapide après une greffe endothéliale. Dans tous les cas, le suivi est régulier et prolongé, avec un traitement par collyres anti-inflammatoires pour protéger le greffon.
Reconnaître un rejet — un réflexe à connaître
Le rejet est la principale complication : le système immunitaire reconnaît le greffon comme étranger. Pris à temps, il se traite très bien par collyres ; d'où l'importance de consulter sans délai devant ces signes, résumés par le moyen mnémotechnique « R-S-V-P » :
Signes d'alerte — consultez vite
- Rougeur de l'œil
- Sensibilité à la lumière (photophobie)
- Vision en baisse ou brouillée
- Pression / douleur oculaire
Bien vivre avec sa greffe
- Respecter scrupuleusement les collyres prescrits
- Ne jamais arrêter le traitement de soi-même
- Protéger l'œil (chocs, frottements, soleil)
- Honorer toutes les consultations de suivi
Les greffes sélectives (DALK, DMEK, DSAEK), parce qu'elles transplantent moins de tissu, exposent à un risque de rejet bien plus faible que la greffe totale — l'une des grandes raisons de leur essor.